FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

Załącznik nr 1

 

Miejscowość, data

 

 

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

 

Nazwa i adres przedsiębiorcy

 

 

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

 

Oświadczam, że zgodnie z uprawnieniami wynikającymi z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. (Dz. U. 2014, poz. 827) o prawach konsumenta odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia   ..............................................

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym/przelewem*  na adres podany w procesie zamówienia

lub na konto nr ...........................................................................................................................

Jednocześnie zobowiązuję się zwrócić zakupiony Towar w ślad za złożonym oświadczeniem.

 

 

 

podpis Konsumenta

 

* - niepotrzebne skreślić, nr konta podawany, jeśli zwrot ma zostać przekazany na inny rachunek, niż ten, z którego dokonano płatności